老齡化、高齡化、失能化、空巢化“四化疊加”
深化醫養結合推動健康養老
隨著老齡化、高齡化、失能化和空巢化“四化疊加”趨勢顯現，老年人生活照料、康復保健、醫療護理等醫養疊加需求持續增長，健康養老服務需求日益強勁。
醫養結合開展情況
近年來杭州市制定并實施了推進醫養護一體化簽約服務的一系列政策，積極推進社區居家健康養老。據統計，2018年杭州65歲以上老年人簽約服務達79萬，老年人可通過簽約醫生，享受便捷的醫療健康咨詢服務、常見病多發病診治服務和優先就診服務。同時，支持醫療機構開展養老服務，支持養老機構提供醫療服務，支持無內設醫療機構的養老機構與就近醫療機構合作提供醫療服務。除此外，采取“1+1+X”模式，即：“一家市級醫院+一家社區衛生服務中心（衛生院）+X家轄區內養老機構和街道（鄉鎮）級綜合性居家養老服務照料中心”，以市和縣醫院為醫療技術支撐，以社區衛生服務中心（衛生院）和社區日間照料中心為主體開展護理、理療、康復等服務。全市目前有247家運行的養老機構，其中29家醫療機構設立了養老機構，44家養老機構內設醫療機構，174家養老機構、2356家日間照料中心與附近的醫療機構簽訂醫療服務協議，以不同形式為入住老年人提供醫療服務。
面臨問題與挑戰
職能部門的合作機制不完善。醫養結合服務涉及衛生、民政、社保、財政等多個部門，但部門間可操作的合作機制缺乏，易出現“兩管”或“兩不管”的狀態，影響工作合力和長效機制的形成。目前養老機構由民政部門審批和管理，社區養老和居家養老由鎮（街道）負責，醫療服務由衛計部門承擔，醫保政策由人社部門制定，各部門間由于行政職能、工作制度和資金等差異，在醫養結合工作的推進中出現了服務機構設置及布局、聯合體服務協議簽訂、服務經費劃撥、醫保支付等方面的現實問題。亟須完善各職能部門的管理體制并建立統一的養老服務體系，引導各部門進行規范化、高效化的醫養結合服務合作。
醫養結合的合作制度不健全。從杭州市的實踐來看，全市社區居家日間照料中心尚不能依據老年人的需求來設定相應服務內容，服務項目大體上仍以生活照料、疾病預防保健為主，數量少、時間短且層次低，精神慰藉等健康服務相對欠缺。截至目前，雖然全市已有174家養老機構、2356家日間照料中心與附近的醫療機構簽訂醫療服務協議，但醫療服務資源整合力度還是明顯不足。一方面由于醫療機構醫務人員少、日常門診業務量大，影響與養老機構的日常合作；另一方面，因當前醫養機構無專項經費支撐，缺乏開展合作的長效激勵機制和相關制度，操作性、規范性普遍不強，醫務人員對居家老人的健康服務意識和質量也有待提升。
醫養結合服務人才隊伍缺乏。面對龐大的老年人口和日益增長的老年人醫療服務需求，受制于培養機構缺乏等因素，人才隊伍建設困難重重。一方面，養老人才缺口大，醫生、護士、營養師、康復師、心理咨詢師、社會工作師等專業人才匱乏，社會認同度不高，護理員專業水平不佳，隊伍結構極不合理。另一方面，基層醫療衛生機構的人財物配置仍按總人口數來計算，為老年人服務的資源配置較為薄弱。據統計，目前全市基層執業醫師4961人，其中助理執業醫師1576人，鄉村醫生1283人，注冊的全科醫生3579人。從數字上看，雖已達到國家2~4人/萬人的要求，但平均每個全科醫生要服務600~700人，最多的醫生簽約2000多人，造成基層醫務人員工作負擔大，工作質量無法有效保障，與日益增長的居民醫養健康需求相比，差距甚遠。
信息互聯互通、開放共享度不足。目前應用于醫養結合服務的智能穿戴產品已基本具有精準定位、緊急呼叫、心率測量等功能，但由于各類穿戴、監測設備數據類型及格式等尚無統一標準，無法實現統一接口對接納入，數據存儲較為孤立。現階段，統一權威、互聯互通、開放共享的信息化大數據平臺還未有效建成，尚不能為國家、區域及地區老年人健康提供有效、可供參考的大數據支持。
政策與實際需求不匹配。國家對醫療機構設置了嚴格的政策規定，這一規定對養老機構內設的醫療機構過于嚴苛，因為養老機構的醫療服務主要是對失能、半失能老人的醫療康護，對醫務人員資質要求不高。同時，由于杭州市沒有全面實施長期照護保險，也制約了養老服務機構提供相應的服務。目前杭州市大部分醫養結合機構處于收支基本平衡的無盈利狀態，民辦機構用降價換入住率的方式普遍存在，醫療床位尚無補貼政策，機構在收費政策、醫保政策上的違規行為時有發生，醫養結合機構中的醫療機構過度治療、治療指征把握不嚴問題情況突出。
推進醫養結合的建議
深化部門合作，提升醫養結合服務開展便捷性。加強民政、人社和衛計部門的橫向整合和縱向開發，發揮政府、社區以及養老、醫療機構等主體合力，建立健康養老服務多元供給體系。建議杭州市政府整合部門職能，統一管理，簡化審批流程，在信息共享基礎上實現部門利益協同。進一步將杭州市衛計部門下屬的“居家醫療服務網絡管理平臺”與民政系統下屬的“智慧健康養老綜合服務平臺”整合為一個服務管理平臺，統籌銜接納入醫療、護理、養老等各方服務資源，統一對外窗口，合理規劃調度，進一步提升老年居民獲得醫養結合服務的便捷性和有效性。
創建激勵機制，推動醫療養老服務合作。建議民政、衛計、財政等部門完善獎懲措施和考核辦法、機制，提升機構醫養結合工作動力和目標要求，加強養老機構、日間照料中心與社區衛生服務中心、醫院之間的業務協作、轉診機制，協同做好老人慢病管理和康復護理。建議在充分考慮已有補助專項的基礎上，經考核評估后，對與養老機構建立長期服務機制的醫療機構，依照工作業績每年給予5000~15000元不等的醫養結合專項補助，列入各地專項補助，以后每年根據簽約服務情況，經費列入次年預算，并在次年考核，次年發放。
加強醫養結合人才建設，提高專業服務技能。加快老年醫學、康復、護理等專業人才培養與使用。一方面，要鼓勵高校和服務機構聯合建立產學研相結合的綜合人才培養模式。探索建立人才定向委托培養模式，學生畢業后定向到醫養結合相關機構就業；探索建立入職補貼制度，對相關專業畢業生從事醫養結合服務的，給予每年3，000~20，000元不等的入職補貼，逐年發放。另一方面，建議出臺相關政策，鼓勵和支持符合條件的綜合醫院醫師到養老機構內設的醫療機構開展多點執業。對高年資、具備一定學識和資質的臨床護理專家，經考核與評審后予以開放部分處方權，引導其分流進入養老護理行業；針對全科醫生缺額大的問題，要通過全科醫生轉崗培訓、訂單式培養等方式擴大其培養規模，并運用薪酬激勵、社會地位提升等多種方式來增強全科醫生的崗位吸引力。
依托“互聯網+”，提升醫養結合服務可及性與普惠性。建議在農村地區推廣“桐廬智慧健康養老模式”。依托互聯網、物聯網等智慧醫療技術，對農村老人開展定期、遠程生理參數監測，并實現老人生理數據實時動態上傳，逐步實現跨區域、跨部門、跨醫療機構的醫療信息互聯互通和數據共享，提高健康管理效率，達到“信息多跑路，老人不跑路”。建議建立市級層面統一的“醫養結合居家醫療服務體系”。借鑒江干區居家醫養結合服務開展經驗，在杭州市衛計委行政序列下設衛計委直轄管理的“杭州市居家醫療服務管理中心”，聘用專職管理人員和照顧專員，實行專人專崗，負責統一接收全市范圍內社區老年居民的醫療護理服務申請、審核、受理、上門評估、需求級別判定、照護計劃制訂及后效監督評價等，并不斷完善相關作業流程、工作計劃、考核標準及監督機制。加快提升居家醫療服務信息化水平，建立市級統一的“居家醫療服務網絡管理平臺”，統一納入老人的基本信息、服務申請、服務審核、上門評估、服務提供、服務監督、居民投訴處理等內容，提高管理效率。
健全評估與考核體系，促進醫養結合服務規范化、標準化、持續化開展。制定醫養結合服務機構管理與服務規范，進一步明確醫養結合機構定義、機構設置、人員配備、場地及硬件設施、安全管理、制度建設、服務內容等各項要求。盡快建立第三方服務評價體系，依托高等醫學院校、老年綜合醫院、養老事務評估所等醫療、養老專業研究機構和杭州市衛計委醫養結合專家庫資源，設立醫養結合服務評估研究所，制定相關評價標準。運用“雙隨機、一公開”評價方法，全面評估醫養結合政策落實情況、服務覆蓋率、老年人滿意度，加強事中事后監管。
推動醫藥衛生體制改革，加快推進長期照護保障制度出臺。建議從醫藥衛生體制和保障制度入手，改革醫療服務供給機制，創新醫保支付方式，推動醫養結合長遠發展。杭州桐廬縣2017年開始試點長期護理保險，建議在總結桐廬縣試點經驗的基礎上，加快一攬子政策措施制定，推廣普及長期護理保險制度，統籌使用一定比例醫保基金，合理確定政府、企業和個人支付標準，切實減輕老年人醫療負擔，滿足老年人對醫養結合服務的有效需求。
